【免费劳动纠纷律师咨询】劳动能力鉴定申请书范文

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劳动才能鉴定办理书范本

办理人:王××,男,××年×月×日生,汉族,住××市××路358号,系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人:××,××律师事务所律师。联络电话xxxxxxxxxxx

请求事宜:

请求对办理人因工伤事变引起的残疾进行劳动才能鉴定。

现实和理由:

2005年2月9日下午3时上下,办理人受单位指派外出购料前往途中,在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经广州市劳动局认定为工伤。办理人当即被送往××人民医院治疗,医生诊断为:骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天,于2005年10月30日出院并转往××从属医院持续承受治疗,直至2006年6月3日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折、等。办理人因为人体多处遭受创伤,已经没有得到了劳动才能,一些生存不可以自理,且形成了办理人心思阻碍。为此,特办理劳动才能鉴定,请求对办理人的劳动性能阻碍程度等级与生存自理阻碍程度等级作出鉴定,望予支助。

此致

××劳动才能鉴定委员会

办理人:王××

20XX年8月20日

有关常识浏览:

1、申报劳动才能鉴定需求的惯例资料及规定

(1)写上《劳动才能鉴定办理表》,表上贴上自己的一寸近期免冠照片,若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人办理需供给单位名字、单位具体地址、单位联络人姓名及电话,同时当场通知单位联络人。

(2)工伤认定决议书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人自己身份证原件复印件。

(4)供给残缺间断的病历资料

这里面,住院的须供给住院病志原件(持患者自己身份证到医院病案室复印病志,并且加盖医院病案管理公用章之后即病志原件),原件被鉴定核心保存,再用能够再去病案室再提。

未住院的需供给急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅佐查看报告单原件并复印件,审核原件保存复印件。

2、非凡伤病现象需额定供给的申报材料及规定

(1)精力疾病需额定供给由专门的精力病医院开具的《医学精力病鉴定书》原件及复印件。

(2)智能伤害需供给智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需供给电测听、带******值,的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需供给指定医院开出的《职业病诊断证实》。

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